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酮癥酸中毒（糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥之一）

次瀏覽 | 更新時(shí)間：2023-05-22

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酮癥酸中毒

糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥之一

酮癥酸中毒是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥之一。酮癥酸中毒是當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分時(shí)，脂肪分解過(guò)多，導(dǎo)致脂肪的分解產(chǎn)物——酮體在血液中積蓄過(guò)多，造成酸中毒。酮癥酸中毒患者開始時(shí)出現(xiàn)多尿、多飲、乏力、食欲下降、呼吸加深加快，呼吸中有爛蘋果味，隨后出現(xiàn)身體失水、血壓下降、皮膚黏膜干燥、眼窩下陷、甚至昏迷。酮癥酸中毒的治療首先要大量補(bǔ)充液體和持續(xù)小劑量靜點(diǎn)胰島素，及時(shí)補(bǔ)鉀，對(duì)癥治療。嚴(yán)重的酮癥酸中毒會(huì)引起休克、心力衰竭、腦水腫、急性腎損傷、急性胃擴(kuò)張甚至死亡。早期和積極地?fù)尵瓤梢越档屯Y酸中毒的死亡率。

基本信息

中文名	酮癥酸中毒
外文名	diabetic ketoacidosis
病原學(xué)	酮體過(guò)多
是否傳染病	否
癥狀表現(xiàn)	極度煩渴、尿多，明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下，少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹不固定疼痛，有時(shí)較劇烈，似外科急腹癥，但無(wú)腹肌緊張和僅有輕壓痛，頭痛。精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷；、
并發(fā)癥	休克嚴(yán)重感染心力衰竭腦水腫
原因	糖尿病、饑餓、大量飲酒等
就診科室	內(nèi)分泌科、急診科

收起

就診科室

1、病情嚴(yán)重時(shí)需及時(shí)到急診科就診。

2、病情平穩(wěn)者可到內(nèi)分泌科就診。

病因

總述

酮癥酸中毒的主要病因?yàn)槿梭w內(nèi)酮體的含量超過(guò)正常代謝范圍，引起代謝性酸中毒。其中糖尿病酮癥酸中毒最為常見，與胰島素不足有關(guān)；其次為酒精性酮癥酸中毒和饑餓性酮癥酸中毒，與乙醇、饑餓、嘔吐等有關(guān)。

基本病因

1、糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病時(shí)由于胰島素不足，使葡萄糖利用減少，脂肪分解加速，大量脂肪酸進(jìn)入肝，形成過(guò)多的酮體（其中B-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性物質(zhì)），超過(guò)了外周組織的氧化能力及腎排出能力時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒。如糖尿患者出現(xiàn)急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)（過(guò)量或不足、食品過(guò)甜、酗酒等）、胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等情況時(shí)可誘發(fā)。

2、酒精性酮癥酸中毒

經(jīng)常飲酒可引起胃炎、肝功能損害和胰腺炎。胃炎影響了進(jìn)食，肝功能損害引起代謝紊亂，胰腺炎使胰島素分泌下降。酒精還有直接誘發(fā)酮癥的可能，乙酸鹽為脂肪和酮體形成提供大量底物，在乙醛氧化過(guò)程中破壞了NADH/NAD+平衡，使NADH增多。糖異生的抑制使糖原的形成和儲(chǔ)存都成少，從而抑制了碳水化合物的代謝。另一方面，胰島素及胰高糖素降低，這將推動(dòng)脂肪分解及酮癥形成。

3、饑餓性酮癥酸中毒

在饑餓或禁食情況下，當(dāng)體內(nèi)糖原消耗后，大量動(dòng)用脂肪供能，也可出現(xiàn)酮癥酸中毒。

臨床表現(xiàn)

酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度pH<7.3或碳酸氫根<15mmol/L；中度pH<7.2或碳酸氫根<10mmol/L；重度pH<7.1或碳酸氫根<5mmol/L，后者很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：

1.糖尿病癥狀加重

多飲多尿、體力及體重下降的癥狀加重。

2.胃腸道癥狀

包括食欲下降、惡心嘔吐。

3.呼吸改變

部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。

4.脫水與休克癥狀

中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達(dá)5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過(guò)體重15%時(shí)則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。

5.神志改變

神志改變的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過(guò)多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環(huán)衰竭。

癥狀

總述

酮癥酸中毒的常見癥狀包括乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、多飲、多尿、呼吸深快或呼吸淺慢等。部分患者呼氣中會(huì)帶有類似爛蘋果氣味。還可能會(huì)出現(xiàn)脫水與休克征象，如皮膚干燥、眼球凹陷等。晚期可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙和昏迷。

并發(fā)癥

酮癥酸中毒可有腦水腫、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。

檢查

預(yù)計(jì)檢查

患者出現(xiàn)乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、呼吸深快或呼吸淺慢等相應(yīng)癥狀，需要及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)建議患者做血液檢查、尿液檢查，以明確診斷，還可能進(jìn)行胸部X線和心電圖檢查以評(píng)估是否有其他伴隨疾病。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿液檢查

尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；部分患者可有蛋白尿和管型尿。

2、血液檢查

（1）血糖升高，一般在13.9 ~33.3mmol/L。

（2）血酮體增高，多在3.0mmol/L以上。

（3）血二氧化碳結(jié)合力和pH降低，剩余堿負(fù)值（>-2.3mmol/L）和陰離子間隙增大與碳酸鹽的降低程度大致相等。

影像學(xué)檢查

胸部X線：有助于確定誘因或伴發(fā)疾病。

其他檢查

心電圖：可發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死等病變，并有助于監(jiān)測(cè)血鉀水平。

診斷原則

對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到酮癥酸中毒的可能性，并作相應(yīng)檢查。如血糖>13.9mmo/L、血酮體>3.0mmol/L.或尿糖和副體陽(yáng)性伴血糖增高，血pH<7.3，HCO3-<18mmol/L，可診斷為酮癥酸中毒。

急診指征

出現(xiàn)呼氣爛蘋果味、呼吸困難、腹痛、意識(shí)模糊等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)去急診科就診或撥打急救電話。

門診指征

1、出現(xiàn)多飲、多食、乏力。

2、出現(xiàn)疲乏、食欲減退、惡心嘔吐。

3、伴有多尿、呼吸深快。

4、出現(xiàn)其他進(jìn)展性的癥狀或體征。

以上均需及時(shí)就醫(yī)。

治療

治療原則

治療原發(fā)病、去除引起酮癥酸中毒的發(fā)病原因，是治療酮癥性酸中毒的基本原則和主要措施。

對(duì)因治療

1、糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)以胰島素治療為主。

2、酒精性酮癥酸中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，輸入葡萄糖和鹽，防止低血糖。

一般治療

防治低血鉀和低血鈣：

1、治療前血鉀低于正常，應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量補(bǔ)鉀。

（1）血鉀正常、尿量>40ml/h，立即開始補(bǔ)鉀。

（2）血鉀正常、尿量<30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開始補(bǔ)鉀。

2、氯化鉀部分稀釋后靜脈輸入、部分口服。

3、治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

藥物治療

1、堿性藥物

口服或靜脈注射碳酸氫鈉。

2、維生素B1

由于有些患者有維生素B1的缺乏和維生素B1缺乏繼發(fā)的乳酸性酸中毒，可出現(xiàn)Wernicke腦病，因此應(yīng)補(bǔ)充維生素B1。

相關(guān)藥品

碳酸氫鈉、氯化鉀、維生素B1

其他治療

血液透析：血液凈化療法能迅速清除毒物及代謝產(chǎn)物，更有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，合并乳酸性酸中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)、消化道出血、嚴(yán)重心律失常、急性腎衰，多器官功能衰竭者可行血液透析治療。

治療周期

受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、年齡體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。

治療費(fèi)用

治療費(fèi)用可存在明顯個(gè)體差異，具體費(fèi)用與所選的醫(yī)院、治療方案、醫(yī)保政策等有關(guān)。

預(yù)后

一般預(yù)后

本病所引起的病理生理改變，經(jīng)及時(shí)正確治療是可以逆轉(zhuǎn)的。因此，本病預(yù)后在很大程度上取決于早期診斷和正確治療。

危害性

一些未經(jīng)治療或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可能會(huì)導(dǎo)致死亡。

治愈性

本病若經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療，可以逆轉(zhuǎn)病情。

預(yù)防措施

1、不要過(guò)度飲酒。

2、積極預(yù)防感染。

3、糖尿病患者根據(jù)血糖控制情況，及時(shí)調(diào)整胰島素的劑量或種類。

4、對(duì)患有糖尿病的孕婦，應(yīng)合理控制飲食，每日保證攝入足夠的碳水化合物以預(yù)防饑餓糖代謝紊亂，每次行尿糖測(cè)定時(shí)應(yīng)行尿酮體測(cè)定，對(duì)發(fā)生酮癥的患者應(yīng)多飲水及使用堿性食物，如綠色蔬菜。

參考資料

[1]

酮癥酸中毒 · 中國(guó)醫(yī)藥信息查詢平臺(tái)[引用日期2023-04-11]

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