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新生兒肺炎
新生兒吸入羊水、胎糞、乳汁或繼發(fā)感染引起的肺炎
新生兒肺炎是指新生兒吸入羊水、胎糞、乳汁或繼發(fā)感染引起的肺炎。新生兒肺炎有吸入性和感染性肺炎兩種。羊水吸入性肺炎表現為復蘇后即出現呼吸困難、唇面及甲床青紫，可從口腔中流出液體或泡沫；胎糞吸入性肺炎表現為新生兒復蘇后出現呼吸淺快、鼻煽、三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋骨間隙及劍突凹陷）、唇面及甲床青紫、呼吸困難或窘迫；乳汁吸入性肺炎表現為哺乳后突然呼吸暫停、唇面及甲床青紫、嗆咳、氣道內有乳汁吸出、三凹征；感染性肺炎常見發(fā)熱、反應遲鈍、昏迷、抽搐、呼吸困難、吐沫、三凹征等。治療新生兒肺炎主要依靠一般治療、支持治療和藥物治療。新生兒肺炎不僅影響患兒呼吸功能，還可并發(fā)缺氧性腦病、呼吸衰竭、感染性休克等多種并發(fā)癥，可危及生命。新生兒肺炎經及時有效的治療后一般可治愈。
疾病病因
1.新生兒吸入性肺炎
新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學性炎癥反應/繼發(fā)感染統(tǒng)稱新生兒吸入肺炎。
（1）羊水吸入肺炎
在明顯的宮內缺氧所引起的胎兒窘迫，出現喘氣時，由于羊水內的脫落上皮細胞阻塞末端氣道而引起呼吸困難，繼之出現肺部化學性炎癥改變或繼發(fā)感染。
（2）胎糞吸入性肺炎
①在>42周胎齡分娩者，羊水胎糞污染發(fā)生率超過30%，在<34周者極少有胎糞排入羊水。羊水胎糞污染曾被作為胎兒宮內窘迫的同義詞，但其與Apgar評分、胎心異常、臍血pH等不十分相關，因此羊水胎糞污染伴胎心異常是胎兒窘迫和圍產期出現并發(fā)癥的標志。
②胎兒正常的宮內呼吸活動不會導致胎糞的吸入，而在明顯的宮內缺氧所引起的胎兒窘迫，出現喘氣時，可使胎糞進入小氣道或肺泡。臨床有嚴重的羊水胎糞污染、胎心過快、臍動脈pH值低等都提示有胎糞吸入的可能而需積極干預。
③如宮內已有胎糞吸入或有羊水胎糞污染而生后大氣道胎糞未被及時清除，隨著呼吸的建立胎糞可進入遠端氣道，胎糞首先引起小氣道機械性梗阻，當完全梗阻時可出現肺不張；當胎糞部分阻塞呼吸道時，可產生活瓣樣效應，氣體易于吸入而不易呼出，出現肺氣腫，進一步可發(fā)展為縱隔氣腫或氣胸等氣漏。由于吸入的胎糞對小氣道的刺激，可引起化學性炎癥和肺間質水腫；化學性炎癥時肺氣腫可持續(xù)存在而肺萎陷更為明顯。胎糞中引起表面活性物質滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、膽鹽、胎毛等多種物質可使肺表面活性物質滅活。
④在窒息、低氧的基礎上，胎糞吸入所致的肺不張、肺萎陷、化學性炎癥損傷、肺表面活性物質的繼發(fā)性滅活可進一步加重肺萎陷、通氣不足和低氧。從而使肺血管不能適應生后的環(huán)境而下降，出現持續(xù)增高，即新生兒持續(xù)肺動脈高壓。約1/3的患兒可并發(fā)此癥。
（3）乳汁吸入性肺炎
早產兒或患支氣管肺發(fā)育不良者最易發(fā)生胃內容的反流吸入；在吞咽障礙、食管閉鎖或氣管食管瘺、嚴重腭裂或兔唇者每次喂養(yǎng)的量過多等也易發(fā)生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起會厭的保護性關閉，患兒出現呼吸暫停，臨床表現為呼吸道梗阻癥狀；吸入后出現呼吸窘迫和相應的X線片肺部浸潤灶，臨床表現與感染性肺炎常難以鑒別。由于肺水腫、出血等使肺順應性降低，也可繼發(fā)細菌感染在乳汁吸入性肺炎，氣管吸出物可見乳汁或見帶脂質的巨噬細胞。
2.新生兒感染性肺炎
產前及產時感染由羊水或血性傳播，致病的微生物與宮內吸入污染羊水所致肺炎相仿，細菌感染以革蘭陰性桿菌較多見，此外有B組鏈球菌、沙眼衣原體、解脲脲原體及CMV(巨細胞病毒)等病毒。產后感染以直接接觸嬰兒者患呼吸道感染時易傳給新生兒；臍炎、皮膚感染和敗血癥時，病原體經血行傳播至肺而致肺炎；醫(yī)用暖箱、吸引器、霧化吸入器、氣管插管等消毒不嚴格，醫(yī)護人員無菌觀念不強、洗手不勤，輸入含有CMV、HIV等病毒的血制品等，均可致病。醫(yī)源性感染的高危因素：
①出生體重<1500g；
②長期住院；
③病房過于擁擠、消毒制度不嚴；
④護士過少；
⑤醫(yī)護人員無菌觀念差；
⑥濫用抗生素；
疾病癥狀
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
復蘇后即出現呼吸困難、青紫，可從口腔中流出液體或泡沫，肺部聽診有濕啰音，一般癥狀和體征持續(xù)時間超過72小時。
（2）胎糞吸入性肺炎
癥狀的輕重與吸入的羊水性質（稀薄或黏稠）和量的多少有關。臨床可從輕微呼吸困難到嚴重的呼吸窘迫。新生兒復蘇后即出現呼吸淺快（>60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和發(fā)紺，嚴重者可出現呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶狀，早期兩肺有粗濕啰音，以后出現細濕啰音。上述癥狀和體征于生后12～24小時更為明顯。并發(fā)氣胸或縱隔氣腫時呼吸困難突然加重，呼吸音明顯減低；并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓時表現為持續(xù)嚴重發(fā)紺，對一般氧療無反應；并發(fā)心功能不全時，心率增快，肝臟增大。臨床呼吸困難常持續(xù)至生后數天至數周。
（3）乳汁吸入性肺炎
哺乳后突然出現呼吸停止、青紫或嗆咳，氣道內有乳汁吸出；臨床突然出現呼吸窘迫、三凹征、肺部濕啰音增多，且癥狀和體征持續(xù)時間超過72小時；有引起吸入的原發(fā)病表現。注意并發(fā)癥的臨床表現，如繼發(fā)感染、心功能不全等。
2.新生兒感染性肺炎
肺炎時，由于氣體交換面積減少，和病原體的作用，可發(fā)生不同程度的缺氧和感染中毒癥狀，如低體溫，反應差，昏迷，抽搐以及呼吸、循環(huán)衰竭?？捎啥舅亍?/span>炎癥細胞因子、缺氧及代謝紊亂、免疫功能失調引起。缺氧的發(fā)生可由于下列因素引起：小氣道因炎癥、水腫而增厚，管腔變小甚至堵塞。如小支氣管完全堵塞，則可引起肺不張。病原菌侵入肺泡后損傷肺泡，促發(fā)炎癥介質與抗炎因子的產生，加重組織破壞，使促纖維因子增加，使肺纖維化。炎癥使PS（磷脂酰絲氨酸）生成減少、滅活增加，可致微型肺不張，使肺泡通氣下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎癥、細胞浸潤及水腫，致肺泡膜增厚，引起換氣性呼吸功能不全。當細胞缺氧時，組織對氧的攝取和利用不全，加上新生兒胎兒血紅蛋白高，2，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）低，易造成組織缺氧，以及酸堿平衡失調，胞漿內酶系統(tǒng)受到損害，不能維持正常功能，可引起多臟器炎性反應及功能障礙，導致多器官功能衰竭。
疾病診斷
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
①病史：有胎兒宮內窘迫史或生后窒息史；
②臨床表現；
③X線檢查。
（2）胎糞吸入性肺炎
①病史：常有明確的缺氧病史，如胎兒宮內窘迫（胎動和/或胎心異常）、產時窒息或慢性宮內缺氧病史；有羊水胎糞污染的證據，如羊水中混有胎糞、胎盤及患兒指趾甲、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞；氣管插管時聲門處或氣管內吸引物可見胎糞。
②臨床表現。
③相關檢查。
（3）乳汁吸入性肺炎
②臨床表現。
③X線表現。
2.新生兒感染性肺炎
①病史：注意詢問高危因素。如宮內-孕婦妊娠期感染史（早期病毒為主，晚期細菌為主）、羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等；產時-胎兒宮內窘迫、產程延長、羊水有臭味或胎盤糟粕等；生后-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內感染的高危因素如出生體重<1500g、長期住院、機械通氣超過72小時、侵入性操作、長期靜脈營養(yǎng)等。
②臨床表現：宮內感染多于生后3天內出現癥狀，產時或生后感染多在出生3天后發(fā)病。臨床輕重不一。輕癥僅呼吸增快，重癥呼吸困難明顯，伴呻吟、吐沫、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停等?？砂榘l(fā)熱或低體溫、反應差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重癥常并發(fā)心力衰竭、DIC、休克、持續(xù)肺動脈高壓、肺出血等。
③X線檢查是重要的診斷依據。X線特點因病原體不同而異，病毒感染時僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細菌感染時兩肺野有斑片狀密度增高陰影，可伴肺大皰、膿氣胸。早發(fā)型B組溶血性鏈球菌感染肺炎胸片改變與RDS不易區(qū)別。
④血液檢查：細菌感染時中性粒細胞增加，核左移，血小板可降低。臍血IgM可升高。細菌感染時血CRP（C反應蛋白）多升高。⑤病原學的檢測：氣管分泌物涂片及培養(yǎng)，必要時做血培養(yǎng)。出生后1小時內胃液及生后8小時內氣管分泌物涂片和培養(yǎng)均可提示宮內感染的致病菌。血清特異性IgM以及病原PCR（聚合酶鏈反應）檢測。⑥血氣分析：判斷呼吸衰竭及類型。
病史
有胎兒宮內窘迫史、生后窒息史、孕婦妊娠期感染史等。
血液檢查
細菌感染時中性粒細胞增加，血C反應蛋白（CRP）、白細胞多升高，核左移，血小板可降低。
動脈血氣顯示有低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性或混合性酸中毒。
胸部X線檢查
羊水吸入性肺炎，可見密度較淡的斑片狀陰影。
胎糞吸入性肺炎，可見兩肺散在密度增高的粗顆?；蚱瑺?、云絮狀陰影。
乳汁吸入性肺炎，可見肺門陰影增寬，肺紋理增粗或出現斑片影。
感染性肺炎，病毒感染時僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細菌感染時兩肺野有斑片狀密度增高陰影。
一些其他疾病也可能會出現呼吸困難等類似的癥狀，容易與新生兒肺炎混淆，這些疾病有呼吸窘迫綜合征等。
如果出現上述類似的癥狀，需要及時去醫(yī)院就診，請醫(yī)生進行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過臨床癥狀、血液檢查（血常規(guī)、血氣分析等）、胸部X線檢查等排除其他疾病，做出診斷。
疾病治療
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
①對癥治療：根據缺氧程度選擇頭罩吸氧，或機械通氣；
（2）胎糞吸入性肺炎關鍵是改善通氣和氧療支持。
①清理呼吸道：對有羊水胎糞污染且宮內窘迫的新生兒，需立即評估其有無“活力”，“無活力”即無呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出現前，應立即進行氣管插管吸引。注意胃內容物也應吸凈，避免誤吸。有活力者需注意監(jiān)護其是否出現呼吸困難、青紫等表現。
②監(jiān)測和觀察項目：監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度。密切觀察呼吸窘迫癥狀和體征，減少不必要的刺激。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。
③氧療：當PaO2<60mmHg或TcSO2<90%時，應根據缺氧程度進行氧療，維持PaO260～80mmHg或TcSO292%～97%為宜。輕者選擇鼻管、頭罩給氧。當FiO2>0.4時可用CPAP（持續(xù)氣道正壓）治療，PEEP（呼氣末正壓通氣）壓力4～5cmH2O，臨床及X線胸片提示肺過度充氣時應小心，壓力不宜太高。當PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg時，常采用SIMV（同步間歇指令通氣）機械通氣，如胸片以肺不張為主或血氣以低氧血癥為主，初調時吸氣峰壓可稍高25～30cmH2O，吸氣時間可適當延長，吸/呼比1:1～1.2，呼吸頻率35～40次/分；如胸片以肺氣腫為主或血氣以PaCO2增高為主，初調時吸氣峰壓應稍低20～25cmH2O，吸/呼比1:1.2～1.5，呼吸頻率40～45次/分。對于常頻呼吸機應用無效或有氣漏如氣胸、間質性肺氣腫者，用高頻振蕩通氣，高頻呼吸的頻率為8～10Hz，可能有較好的效果。合并持續(xù)肺動脈高壓時，可采用快頻率（>60次/分）的常頻通氣，維持pH7.45～7.55，PaCO225～35mmHg，PaO280～100mmHg，TcSO297%～99%，通過堿化血液可降低肺動脈壓，是臨床上經典而有效的治療方法，此外NO吸入、高頻振蕩通氣和體外膜肺（ECMO）也取得一定的療效。
④對癥支持治療：注意保暖、鎮(zhèn)靜，熱卡供應，維持血壓、血糖、血鈣正常、糾正酸中毒等。保證入量，適當限制液體。注意胸部物理治療，定時翻身、拍背、吸痰，尤其對機械輔助呼吸者。⑤肺表面活性物質的使用：國內一項多中心隨機對照臨床試驗結果表明肺表面活性物質（200mg/kg）治療MAS（胎糞吸入綜合征），應用后6小時及24小時血氧合狀態(tài)顯著提高，且早期應用表面活性物質可降低氣漏的發(fā)生，改善氧合，縮短應用機械通氣的時間。
⑥抗生素的應用：僅憑臨床表現和X線片鑒別MAS和細菌感染性肺炎比較困難。常需要選擇廣譜抗生素進行治療，積極尋找細菌感染的證據（血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等），以確定抗生素治療的療程。
（3）乳汁吸入性肺炎
①清理呼吸道：立即用吸管或氣管插管吸引，保持呼吸道通暢。
②改善通氣和供氧：根據缺氧程度選擇吸氧方式。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。
④對癥治療：保證營養(yǎng)。輕癥者可少量多次喂奶，重癥不能喂哺者需靜脈輸液，必要時給腸外營養(yǎng)。及時治療各種并發(fā)癥。
2.新生兒感染性肺炎
①呼吸道管理：霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時吸凈口鼻分泌物，伴嚴重肺不張者行氣管沖洗。
②供氧：維持血氣PaO2在50～80mmHg之間。輕癥予頭罩給氧；當缺氧無改善且血氣以低氧血癥為主時，可CPAP治療；血氣PaCO2≥70mmHg者、或FiO2>0.8時，PaO2≤50mmHg者、或反復呼吸暫停者，需機械通氣治療。因肺炎時多伴有肺氣腫，初調參數PIP（吸氣峰壓）20cmH2O左右，PEEP3～4cmH2O，呼吸頻率40～50次為宜。
④積極治療各種并發(fā)癥。
疾病危害
不僅影響患兒呼吸功能，還可并發(fā)缺氧性腦病、呼吸衰竭、感染性休克等多種嚴重并發(fā)癥，如不能及時得到治療可危及生命。
疾病預后
經及時有效的治療，一般可治愈。
疾病預防
早產兒奶量增加不易過快，懷疑新生兒有吸入的危險時，首次喂養(yǎng)常推薦用水或葡萄糖水，抬高頭部和喂養(yǎng)后側臥可減少吸入的危險。
避免分娩時和產后感染。
在適當的時候糾正支氣管肺發(fā)育不良、嚴重腭裂等導致吞咽障礙，易引起吸入性肺炎的原發(fā)病。
新生兒肺炎
參考資料
[1]
新生兒肺炎-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫(yī)藥信息查詢平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1156599[引用日期2021-11-25]
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