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脾切除術
基本信息
| 中文名 | 脾切除術 |
| 所屬科室 | 普通外科、肝膽外科 |
| 人物 | 百姓 官員 |
| 科學 | 技術 |
適應證
2 游走脾（異位脾）：由于移植脾蒂過長，脾可過度活動而成游走脾。甚至出現(xiàn)脾蒂扭轉，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉與否，均應行脾切除術。
3 脾局部感染：脾膿腫常發(fā)生在膿毒血癥后，如膿腫局限在脾內，可行脾切除術，如膿腫周圍炎癥疲勞已波及脾臟四周，則僅能作引流術。局限性脾結核，也可行脾切除術
4 腫瘤：原發(fā)性腫瘤仍然比較少見，但不論良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）均應行脾切除術。發(fā)生在脾的轉移性腫瘤亦不少見，大多數(shù)已廣泛轉移不適宜手術。
5囊腫：上皮性、內皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫（如脾包囊蟲?。桌^發(fā)感染、出血、破裂，應予切除。
7 肝內型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓癥 如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應行脾專門切除術。
8 其他脾功能亢進性疾?。?/span>
①原發(fā)性血小板減少性紫癜，適于年輕復查病人 首次發(fā)作，經信賴藥物治療半年不愈，腹腔慢性反復發(fā)作者，急性型，藥物治療后不能控制出血（兒童宜在1-2周內手術）和早期妊娠病人（4-5個月內手術）；
②先天性溶血性貧血，適于藥物（激素）周二治療后1個月不見效者，長期用藥發(fā)生嚴重心臟副作用，無法繼續(xù)用藥者，術前應行放射性51鉻肝脾區(qū)測定，表明脾為紅細胞主要破壞場所者則手術，如肝為紅細胞主要破壞場所時，則不宜手術；
③原發(fā)性脾性中性白細胞減少癥；
④原發(fā)性全血球減少癥；
⑤再生障礙性貧血，適于藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者（外周血內網織紅細胞檢查多次為零者不宜手術）；
⑥后天性溶血性貧血（為了選擇性病例）。
術前準備
1.急診手術：發(fā)生脾破裂時常須急診手術，爭取盡快實施手術，挽救病人生命。嚴重脾破裂的病人，常出現(xiàn)失血性休克，因此在術前準備的同時，還有防治失血性休克，配置大量的血液制品，以備輸血之用。對于外傷性脾破裂的病人，還應注意有無其他臟器的損傷，并給予處理。另外術前可給予適當?shù)?/span>抗生素預防感染。術前留置胃管做胃腸減壓。
2.擇期手術：除破裂之外的慢性脾臟疾病均應行擇期手術。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護肝功能，糾正凝血功能不全，進行必要的化驗檢查（包括血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、白細胞總數(shù)和分類、血小板計數(shù)、血管脆性試驗、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等）。術前應作胃腸減壓，對于食管靜脈曲張的病人，應選擇軟質胃管，下管前應服少量液體石蠟，要特別留意，以防大出血。術前還應適量備血，作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。
技術要點
1.常規(guī)脾切除術的技術要點：①選擇切口位置時應充分考慮病人的病情，體型等因素，確保切口能充分顯露；②注意保護臨近器官，充分游離、切斷脾周韌帶后在行脾切除術；③牽拉和托出脾臟時切忌使用蠻力，以免撕裂脾蒂造成大出血；④預先結扎脾動脈，以減少脾臟充血，縮小脾臟體積和減少出血。
2.巨脾(Ⅲ度以上腫大)切除的技術要點：臨床中的巨脾切除術并不少見，與一般性脾切除相比, 巨脾手術風險大、難度高, 其原因有二，首先脾臟病理性充血腫大, 周圍間隙狹窄, 側支循環(huán)豐富, 更伴有或多或少的粘連, 術中稍有不慎就可造成大量失血；另外脾周韌帶攣縮, 脾蒂情況復雜, 操作中易誤傷胃壁、胰尾等器官。我們通過采用新的手術方法并結合先進醫(yī)療設備, 逐漸摸索出針對上述問題的若干解決辦法, 使巨脾手術的可行性和安全性得以明顯提高。治療疾病涉及門靜脈高壓癥、原發(fā)性骨髓纖維化、溶血性貧血等, 切下脾臟最重達13.5千克 , 未出現(xiàn)手術死亡、術中大出血以及胰漏、胃、結腸損傷等嚴重并發(fā)癥, 臨床效果令人滿意。
主要技術要點有：
②脾臟灌洗技術：如脾大明顯, 儲血較多, 尚可用套管針插入脾動脈灌入生理鹽水500ml可獲更多回收血液；
③分束處理脾蒂: 亞一級脾蒂處理法, 一般的脾切除脾蒂處理, 是一束三鉗法。對于巨脾是不宜的, 要在脾門以手示指及拇指的及捏分技術找到脾葉段動靜脈的間隙，分束結扎處理。其好處很多: 減少線結脫落的可能, 結扎更加安全可靠; 減少胰尾損傷及胰瘺機會; 減少了大塊組織結扎及術后脾熱的機會；
④脾血回收: 在無回輸血禁忌證的情況下, 整個手術中利用血液回收機( cell saver)回收術野的出血, 脾切下后在脾門側縱橫切數(shù)刀, 再回收脾內殘血，這樣既節(jié)省了血液制品和時間，又避免了許多輸血并發(fā)癥的發(fā)生（如：經血液傳染疾病，免疫排斥反應等）；
⑤原位脾切除技術: 巨脾形成過程中, 由于重力作用, 脾周韌帶相對松弛，脾游離度較大, 手術操作可在初步游離后, 進而搬脾, 進一步操作。但是, 在如下情況下: 脾周炎、脾周黏連尤其片狀黏連甚至固定、脾周側支循環(huán)豐富等, 上述方法是危險的，鮮有術中大出血中止手術甚至術中死亡的例子。此等情況下, 依據前述方法, 先處理及離斷脾蒂, 再處理脾周, 即為原位脾切除, 也稱順行脾切除, 使手術減少了難度增加了安全度。
術后并發(fā)癥及防治
1.出血性并發(fā)癥：腹腔內出血是脾切除術后較為兇險的并發(fā)癥之一，原因多為活動性出血和腹腔內滲血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的滲血。主要由于小的出血點止血不徹底或結扎線脫落，也可因急診來不及進行充分的術前準備，致使肝功能及凝血障礙未能得到有效的糾正，導致術后膈肌和脾床滲血。出血性并發(fā)癥應以預防為主，術前做好充分準備，手術過程中要耐心細致，牢靠結扎血管斷端，處理粘連和側支血管時既要遵循“由淺入深，先易后難，難而變易，步步為營”的游離原則，術后在確定無任何出血及出血可能后方關閉腹腔，絕不抱有任何僥幸心理。如術后發(fā)現(xiàn)有腹腔內活動性出血，應立即進行手術探查止血。
2.感染：術后早期感染包括肺部感染、膈下膿腫、切口感染、泌尿系感染等，根據感染的致病因素和病人情況不同，其影響也不同。除感染引起的一般癥狀（發(fā)熱、局部炎癥等），還可有局部癥狀。手術前后預防性應用廣譜抗生素可以預防感染的發(fā)生。術中脾床常規(guī)放置引流, 術后加強對引流管的管理, 保持引流管通暢, 可以防止術后膈下膿腫的發(fā)生。如果病人出現(xiàn)發(fā)熱, 左上腹不適, 則不排除左膈下積液及膿腫的可能, 可進一步行B超和CT檢查確定診斷。對于膈下膿腫已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果, 針對性應用抗生素。但如果引流不暢, 應及時行切開引流。
脾切除術后兇險感染（overwhelming postsplenectomy infection,OPSI），是全脾切除術后發(fā)生的特有的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5 %，死亡率50 %。病人終身均有發(fā)病風險，但絕大多數(shù)均發(fā)生于全脾切除術后前2年，尤其是兒童的脾切除術后，年齡越小發(fā)病越早。50%病人致病菌為肺炎球菌，其他如嗜血性流感桿菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌。臨床特點是隱匿性發(fā)病，開始可能有輕度流感樣癥狀，然后短時內發(fā)生高熱、頭疼、惡心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在幾小時內至十幾小時內死亡。常并發(fā)彌漫性血管內凝血，菌血癥。鑒于OPSI的發(fā)病特點，兒童（尤其4-5歲以下）全脾切除術應慎重考慮。一旦發(fā)生OPSI則積極應用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血抗休克治療。
3.血栓形成和栓塞：脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于術后1～2周達高峰即是血栓形成的高發(fā)期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發(fā)生于視網膜動脈、腸系膜動靜脈等部位，引起相應的臨床表現(xiàn)。門靜脈血栓常發(fā)生于脾切除后2周，臨床表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細胞計數(shù)增多及血沉加快等。亦有無臨床表現(xiàn)者。對于脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷, 目前最有效的方法是彩超和CT 對比增強掃描檢查。一旦確診應及時處理，如無禁忌癥時可試用纖溶療法。通過抗凝、禁食、輸液及抗生素治療渡過急性期后，門靜脈亦可再通。預防脾切除術后血栓形成可采用肝素療法。
4.脾熱：脾切除術后病人常有持續(xù)2-3周的發(fā)熱，一般時間上很少超過1個月，體溫不超過39℃。脾熱持續(xù)的時間、程度與手術創(chuàng)傷成正比。脾熱為自限性發(fā)熱，如能排除其他感染性并發(fā)癥及膈下感染則僅需包括中醫(yī)中藥等的對癥治療。
6.脾切除后胃瘺：較少見但后果嚴重。一般發(fā)生于脾切除賁門周圍血管離斷術后，少數(shù)亦可為單純脾切除所致。胃內容物漏出如局限可引起局部繼發(fā)感染，引起發(fā)熱、左上腹鈍痛等，如擴散至腹腔可引起全腹感染，急腹癥等。
預防措施包括： ①操作輕柔以減輕對胃壁的挫傷，術中如發(fā)現(xiàn)胃底漿膜損傷，應將胃底大彎側作漿肌層包埋； ②胃底大彎側如血供不佳，應將胃大彎進行折疊縫合； ③術區(qū)充分引流以防范因胰瘺、膈下感染等侵蝕業(yè)已薄弱的胃壁； ④術后適當延長禁食時間并保持通暢的胃腸減壓。
發(fā)生胃瘺后可以采取以下措施： ①充分引流：是治療胃瘺的關鍵。脾切除和脾切除斷流術后，一般在左膈下部位應進行引流，要保證引流通暢，從而引流出所有漏出的胃內容物，避免漏出的胃內容物在腹腔內擴散； ②胃管減壓：發(fā)現(xiàn)胃瘺后，應該立即禁飲食，放置胃管。引出胃內容物，減少胃漏出量； ③全身營養(yǎng)支持：適量補全血、血漿和白蛋白，能量、維生素等營養(yǎng)支持治療。
術后注意事項
2.脾切除術對腹腔內臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術后發(fā)生胃擴張。術后2～3日再恢復進食。
4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。
5.術后常規(guī)應用抗生素，以防治全身和膈下感染。
6.及時測定血小板計數(shù)，如迅速上升達50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術治療。
專家觀點
近半個世紀以來，尤其是近20年來隨著脾臟解剖和生理功能的研究深入，對脾臟儲血、造血、濾血、破血、免疫調節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內分泌等功能及其與疾病的關系已有了進一步的理解和認識。脾切除對人體免疫功能的損害是人們意識到了保脾的重要性，如何最大限度的保留脾組織和脾功能，但目前仍有爭議存在。
1.門靜脈高壓癥手術的保脾問題：門靜脈高壓癥手術是否保脾的問題一直存在爭議，焦點在于門靜脈高壓癥脾臟免疫功能到底有多大以及對肝纖維化是否有促進作用。一些學者研究認為，門靜脈高壓癥行脾切除術后，不會影響機體的免疫功能；還有學者認為，肝硬化患者行肝移植后，脾臟腫大和功能亢進是可以恢復的，切脾還會對機體造成損害。對此的研究和爭論還在繼續(xù)，不應過早的下結論，筆者認為可以從兩方面著手，一方面要深入脾臟功能的基礎研究，隨著門靜脈高壓癥的病期、病程和脾臟纖維化程度的不同，脾臟的免疫功能狀況和對肝硬化的調控作用也可能不同；另一方面，從循證醫(yī)學角度出發(fā)，嚴格按照脾纖維化程度進行分組，研究不同程度纖維化脾臟的保留與否對機體免疫力及肝纖維化的影響。在臨床工作中，門靜脈高壓癥手術中保脾與否及保留量的多少，應遵循個體化的原則，根據病人的年齡、肝功能分級、門靜脈壓力、脾臟大小、脾功能亢進程度、出血情況、既往手術史和全身情況出發(fā)，盡可能減少對機體的打擊和肝功能損害，以求達到良好的治療效果。
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